上诉人（原审原告）某医院与被上诉人（原审被告）某保险公司保险合同纠纷

作者 曹慈义 编辑 吴雨星

2019-04-23 辅德法评

【案件争议概述】

上诉人与被上诉人签订的涉案医疗责任保险合同中的第一条“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”是否为有效条款，有效则原审原告的诉讼请求不应予以支持，无效则原审原告的诉讼请求应该予以支持。

2.一审判决情况

一审判决查明，被告某保险公司承保自2008年12月30日起至2012年2月1日原告某医院的医疗责任保险。2009年及2010年的保险合同，原、被告已经履行。2011年的保险合同保险期间为2011年2月2日至2012年2月1日24时，被保险人为原告，保险单附有医疗责任保险单明细表、赔偿处理以及保险条款，原告向被告缴纳保险费525531元。医疗责任保险单明细表保险责任范围第一条约定：“在保险期间或保险合同载明的追诉期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，有患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”赔偿责任约定：累计赔偿限额150万元，每次事故赔偿限额为30万元，每人赔偿限额为20万元；被保险人技术鉴定委员会的鉴定报告、医学会的鉴定报告、法院判决书、司法部门鉴定认为医院有过错的，都可以按照事故处理；第三方介入调解，有律师事务所、辖区公安派出所、辖区信访部、辖区法院等相关部门主持调解达成的协议可作为索赔依据，保险人予以认可；本保险每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。2011年9月5日，患者吴某因“L3、4椎管狭窄症”在原告处住院治疗，2011年9月13日，原告给吴某行“后路椎管减压+间盘摘除+椎管根钉内固定术”，吴某于2011年10月4日出院。2012年12月6日，吴某因上述手术后腰部、右大腿部一直疼痛，首次要求原告给出解决方案。2013年1月6日，吴某因“腰椎椎管狭窄术后椎弓根钉内固定物存留”到原告处住院治疗，并于2013年2月25日出院。2013年3月5日，吴某再次到原告处住院治疗，2013年4月18日，原告为吴某行“腰椎内固定钉取出术”，2013年5月8日，吴某出院。后吴某与原告发生医疗纠纷，双方均向宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会申请调解，调解过程中吴某再次入住原告处治疗并支付医疗费700元，其余医疗费由原告支付。宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会于2013年10月21日作出的（2013）宁医调字第0166号人民调解协议书，确认原告一次性支付吴某赔偿款200000元（包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、后续治疗费等），后原审法院根据原告与吴某的申请于2013年10月23日作出（2013）兴调确字第164号民事裁定书对上述人民调解协议书的效力进行了确认。同日，原告向吴某支付赔偿款200000元。2013年10月29日，宁夏回族自治区医疗纠纷调解委员会向原告出具《关于吴某与某医院医疗纠纷医学评鉴意见回复函》，载明：“该患者诊断准确，手术适应症存在，但术中操作有一定的失误。内固定取出后腰椎生理曲度明显恢复，L2、3节段出现邻椎病，目前患者的症状与L2、3邻椎病变有一定的相关性，应负主要责任。以上意见仅供参考。”后原告要求被告按照保险合同的约定支付保险赔偿200000元，被告不予支付。故诉至法院，请求依法判令：1、被告向原告支付医疗责任保险金200000元；2、确认原、被告于2011年签订的保险合同中保险责任范围约定的第一条系无效条款；3、本案诉讼费由被告承担。原审审理过程中，被告申请对原告提交的落款时间为“2012年1月18日”的要求书中吴某的签名及笔迹形成时间及2012年1月18日吴某投诉记录的笔迹形成时间进行司法鉴定。一审法院于2014年5月4日对患者吴某进行调查。吴某称其是在2012年12月6日首次向原告提出索赔要求，原告提供的落款时间为2012年1月18日的要求书中的“吴某”的签名并非其本人所签，其并未向原告其他部门投诉而是直接向原告院长反映情况。原告认为吴某与原告有医疗纠纷，吴某对医院有怨恨，其陈述内容不属实。被告对吴某的陈述予以认可。故原审法院认为不需要对被告提出的问题进行鉴定。

原审法院认为，原告与被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，为有效合同，双方当事人应当按照保险合同的约定履行各自的义务。该合同保险责任范围第一条约定以患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求作为保险人承担赔偿责任的前提，但患者只有在发现医院的诊疗活动给其造成损害之后才有可能向医院提出索赔要求，而损害不一定在医院与保险公司约定的保险期间内被发现。本案中，患者吴某发现原告的诊疗活动给其造成损害的时间以及向原告提出索赔的时间已经超过了原被告的保险合同约定的保险期间，但吴某是在其知道身体受到损害的一年时效内向原告提出索赔请求的。而该条款以吴某在保险期间内首次向原告提出损害赔偿请求作为被告承担赔偿责任的前提，排除了作为被保险人依法应享有的权利。该条款违反了保险法的相关规定，属无效条款。原告于2011年9月13日给吴某行“后路椎管减压+间盘摘除+椎管根钉内固定术”，后吴某腰部、后大腿部一直疼痛，原告又于2013年4月18日给吴某行“腰椎内固定钉取出术”，同时原告提交的《医学评鉴意见回复函》证实原告在给吴某做手术过程中存在过错。原告因其过错已按照法院确认的调解协议向吴某支付各项赔偿款200000元，且原告的该医疗过错发生在原、被告约定的保险期间内，被告应当向原告支付保险赔偿金200000元。依照《中华人共和国保险法》第二条、第十九条之规定，判决：一、原告某医院与被告某保险公司于2011年签订的保险合同中保险责任范围约定的第一条“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”属无效条款；二、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告某医院保险赔偿金200000元。案件受理费4300元，由被告某保险公司负担。

3.上诉事实理由

一审法院认定涉案保险合同第一条系无效条款，属于适用法律错误，应予纠正。（1）涉案保险合同并非格式条款，上诉人与被上诉人连续三年签订医疗责任保险合同，对于第一条是双方协商订立的。该条没有排除上诉人的法定权利，不违反保险法的规定，一审法院对该条的理解是错误的。如果第一条无效，第二条仍然有效，保险人仍有权拒付。（2）一审法院对被上诉人伪造证据的行为未予处理，上诉人不服。被上诉人在一审中伪造患者吴某的签名，制作了《要求书》，一审法院对被上诉人伪造证据的行为未予追究，上诉人认为一审法院处理不公。上诉请求：1、请求撤销原审判决改判驳回被上诉人诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。

4.二审代理意见

本代理人认为涉案保险合同第一条是有效的，不应认定为无效，具体理由如下：

（1）《保险法》第19条中的保险相对人“依法享有的权利”是指保险法或其他法律规定的保险相对人享有的权利，比如保险法第15条规定的投保人的合同解除权、保险法第18条规定的受益人的保险金请求权、保险法第48条规定的人身保险的被保险人在受领保险金后向有责任的第三者请求赔偿的权利等，这些权利，因为是保险法赋予保险相对人的权利，故若保险格式条款排除了保险相对人的这些法定权利，这样的保险条款是无效的，但本案中保险合同第一条本身并不存在保险相对人的“法定权利”被排除的情况，故一审判决认定涉案合同第一条无效，不符合该条的立法精神，是错误的。

（2）一审判决适用的法律本身互相冲突。一审判决适用《保险法》第2条，又适用该法第19条，该适用本身即互相矛盾。《保险法》第2条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”该条规定强调商业保险行为是合同双方当事人根据合同约定承担义务的，而涉案合同第一条中的保险责任范围即是双方当事人的约定，该约定并非法律或行政法规所禁止，且无保险法19条规定的排除保险相对人法定权利的情形，则其应是有效的。

（3）2009年、2010年以及2011年，被上诉人与上诉人共签订了三份合同，且三份合同中关于保险责任范围第一条的约定都是一致的，都规定了“------由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求------”。双方签约的三年间，上诉人陆续根据合同约定对被上诉人保险责任范围内的事项进行了理赔，而如今被上诉人却忽视双方2009年、2010如约履行合同条款的事实，单方主张2011年保险合同中关于保险责任范围的第一条是无效条款，缺乏事实根据。

（4）最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据该条规定，涉案合同第一条并非“免除保险人责任的条款”，上诉人免责条款在保险条款中有专门的约定。该第一条仅是对于上诉人承担保险责任范围的约定，因对保险责任范围涉案合同采用“患者首次索赔式”而非“保险期限内发生式”，故被上诉人交付的保险费相对较少，如果是“保险期限内发生式”，则被上诉人交付上诉人的保险费则应相应增加，保险是一种特殊的商品，该种商品需要对方当事人支付“对价”，案中被上诉人少交了保险费，却想获得多于“对价”的保险理赔金，这不符合民商领域等价有偿的法律原则，不应予以支持。且通过保险条款约定保险责任范围是保险人“经营风险”的手段与理念，本案中的条款本身是有其合理性的，因为保险承保的风险是否发生本身具有不确定性，涉案合同第一条中将患者及其代理人首次提出索赔在保险期间内作为理赔的前提，本身亦是保险承保不确定性的风险相一致，本身具有合理性，符合保险原理，且保险期过后的索赔仍然属于理赔范围，则保险理赔准备金就要一直占用，其该年度内的保险金结算就处于不稳定的状态，经营成本亦会增加，若对保险责任范围判决无效，一则导致该高度定型化的保险产品结构的不完整，产生合同空白，二则危及合同稳定性，存在司法过度干预经营的危险。

（5）保险合同条款不但需要双方约定，亦需要保监会备案，本案中双方签订的保险合同条款已在保监会备案，说明保险合同条款的合法性已得到相关行政单位的承认。

（6）被上诉人在以往的双方诉讼中即拿涉案合同第一条主张权利，说明其对该条是知悉的，且一、二审中，被上诉人并未提出其对该条不明白，不知道，何况被上诉人在一审中伪造证据的目的即为了确保在保险责任范围内，因其已知吴某的首次索赔已经超出了保险期限，不在保险责任范围内。

（7）被上诉人对保险合同条款无效的主张属于合同的变更，本案中的保险合同签订于2011年，被上诉人将此作为一项独立的诉讼请求提出，已超过合同法54条规定的一年的撤销权行使的诉讼时效或期限，法院不应支持。

（8）被上诉人代理人为被上诉人的法律顾问，原上诉人双方签订保险合同时，被上诉人代理人均有参与，并在2011年的保险合同中将原来分“医疗事故责任限额”和“非医疗事故责任限额”改变为只要被上诉人存在过错就被视为“事故”，上诉人在保险责任范围内就应该承担赔偿责任。其代理人作为专业律师，对涉案合同条款是完全知悉并理解的，其代理人的知悉和理解即应视为其本单位的知悉和理解，合同签订时被上诉人并未提出保险责任范围的第一条为格式条款，如今发生理赔事故，被上诉人却主张相关条款为格式条款，缺乏事实根据。

（9）保单中保险责任范围第一条之外，还存在第二条、第三条，第二条、第三条中仍然要求患者首次提出索赔时间在保险期间内，即使是第一条无效，第二、第三条仍然有效，上诉人仍无需承担支付赔偿金的责任。

（10）若判定涉案保险合同第一条无效，就使得上诉人没有了在本案中承担保险责任的合同依据，这样的判决结果本身就与判决理由相悖。通常保险合同中的“免责条款”被法院认定无效，是因为其不应免责，而在保险合同中约定了免责，该约定无效，故法院判决保险人应承担支付保险金的责任，这样的推理是符合保险法理的，是合情合理的，但本案中判决保险合同第一条无效，却还判决上诉人支付被上诉人保险金，这本身就是矛盾的，是不应成立的。

（11）本案涉及的险种是医疗责任保险，其属于商业保险中的财产保险，商业保险应严格依据双方合同约定确定保险公司是否应承担保险责任，如前所述，保险合同限定的时间是“保险期间内，患者或其代理人首次向被保险人提出索赔的，对于依法应由被上诉人承担的经济赔偿责任，上诉人根据保险合同的约定承担赔偿责任 ”，而非只要出现损失，就由保险公司承担责任，这不符合保险法的原则和精神。

（12）保险法系商法的组成部分，商事活动具有高度技术性，作为司法机关对于高度技术性的事务，不宜轻易介入，涉案保险合同第一条涉及保险经营成本，需要精算的基础，具有高度的技术性，不宜司法干预。

（13）被上诉人在一审中伪造证据，为体现对其的惩戒，亦不宜认定涉案保险合同第一条无效。

综上，涉案保险合同第一条是有效的，应撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。

5.二审判决情况

二审法院银川市中级人民法院认为，双方当事人连续三年签订同样的保险合同，三份保险合同第一条约定的内容一致，即：“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”被上诉人曾多次依据该条向法院提起诉讼，上诉人依据该条给予赔偿。双方当事人以往的诉讼过程充分证明了被上诉人对该条的约定是知晓的，也是同意的。从该条的约定来看，仅是约定了上诉人给予赔偿的时间节点，即“首次向被保险人提出损害赔偿请求”，并没有排除被上诉人依法享有的权利，也不违反保险法的规定，属于有效条款。一审法院认定该条属于无效条款，适用法律错误。一审法院查明，2012年12月6日，吴某首次要求被上诉人给出解决方案。二审中双方当事人对一审法院查明的事实均无异议。吴某首次向被上诉人提出损害赔偿请求的期限已经超过保险合同约定的保险期限。依据双方签订的保险合同，上诉人没有支付保险赔偿金的义务，上诉人请求驳回被上诉人诉讼请求的主张成立，本院予以支持。故判决：一、撤销宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院（2014）兴民商初字第369号民事判决书；二、驳回被上诉人某医院的诉讼请求。

6.承办律师体会

接受当事人的委托后，宁夏辅德律师事务所指派曹慈义律师作为代理人，通过该案的代理进一步认识到以下问题：（1）《保险法》第19条中的保险相对人“依法享有的权利”是指保险法或其他法律规定的保险相对人享有的权利，比如保险法第15条规定的投保人的合同解除权、保险法第18条规定的受益人的保险金请求权、保险法第48条规定的人身保险的被保险人在受领保险金后向有责任的第三者请求赔偿的权利等，这些权利，因为是保险法赋予保险相对人的权利，故若保险格式条款排除了保险相对人的这些法定权利，这样的保险条款是无效的，但本案中保险合同第一条本身并不存在保险相对人的“法定权利”被排除的情况，故一审判决认定涉案合同第一条无效，不符合该条的立法精神，是错误的。（2）一审判决适用的法律本身互相冲突。一审判决适用《保险法》第2条，又适用该法第19条，该适用本身即互相矛盾。《保险法》第2条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”该条规定强调商业保险行为是合同双方当事人根据合同约定承担义务的，而涉案合同第一条中的保险责任范围即是双方当事人的约定，该约定并非法律或行政法规所禁止，且无保险法19条规定的排除保险相对人法定权利的情形，则其应是有效的。（3）涉案保险合同第一条仅是对于保险人承担保险责任范围的约定，因对保险责任范围涉案合同采用“患者首次索赔式”而非“保险期限内发生式”，故被上诉人交付的保险费相对较少，如果是“保险期限内发生式”，则被上诉人交付上诉人的保险费则应相应增加，保险是一种特殊的商品，该种商品需要对方当事人支付“对价”，案中被上诉人少交了保险费，却想获得多于“对价”的保险理赔金，这不符合民商领域等价有偿的法律原则，不应予以支持。且通过保险条款约定保险责任范围是保险人“经营风险”的手段与理念，本案中的条款本身是有其合理性的，因为保险承保的风险是否发生本身具有不确定性，涉案合同第一条中将患者及其代理人首次提出索赔在保险期间内作为理赔的前提，本身亦是保险承保不确定性的风险相一致，本身具有合理性，符合保险原理，且保险期过后的索赔仍然属于理赔范围，则保险理赔准备金就要一直占用，其该年度内的保险金结算就处于不稳定的状态，经营成本亦会增加，若对保险责任范围判决无效，一则导致该高度定型化的保险产品结构的不完整，产生合同空白，二则危及合同稳定性，存在司法过度干预经营的危险。（4）保险法系商法的组成部分，商事活动具有高度技术性，作为司法机关对于高度技术性的事务，不宜轻易介入，涉案保险合同第一条涉及保险经营成本，需要精算的基础，具有高度的技术性，不宜司法干预。